Los hospitales de Prime Healthcare pagarán $ 65 millones para resolver las acusaciones de que cobraron en exceso a Medica

Uno de los sistemas hospitalarios más grandes de la nación y su fundador acordaron pagar $ 65 millones para resolver las denuncias de que sobre facturó a Medicare.

El acuerdo de liquidación con Prime Healthcare Services, Prime Healthcare Foundation, Prime Healthcare Management con sede en Ontario y el Dr. Prem Reddy, fundador y director ejecutivo de Prime resuelve las denuncias de que 14 hospitales Prime en California presentaron intencionalmente reclamos falsos a Medicare al admitir pacientes que requerían una atención ambulatoria menos costosa y la facturación de diagnósticos de pacientes más costosos, una práctica conocida como up-coding, según la Oficina del Fiscal de los Estados Unidos.

Según el acuerdo de liquidación anunciado el viernes 3 de agosto, Prime pagará $ 61.75 millones y Reddy pagará $ 3.25 millones.

Prime Healthcare sostiene que no se encontraron conductas indebidas o infracciones, y afirmó que nunca se cuestionó su historial de atención de calidad clínica.

«Las partes llegaron a un acuerdo en reconocimiento de los costos significativos de continuar litigando este asunto», dijo la portavoz de Prime Healthcare Elizabeth Nikels en un correo electrónico.

«Los ingresos por estancias breves han sido un problema en la industria hospitalaria durante más de una década y muchos otros sistemas de salud han acordado grandes asentamientos mucho más grandes que los nuestros. Si bien hemos cuestionado las afirmaciones del gobierno desde el inicio del caso en 2012, es hora de avanzar. Es imposible luchar contra un ejército de reguladores y los enormes recursos del gobierno federal «.

Reddy, quien también es fundador y presidente de la junta directiva de la Universidad de Ciencia y Medicina de California en San Bernardino, apoya el acuerdo, según un comunicado.

En julio, la universidad, una escuela de medicina privada sin fines de lucro comúnmente llamada CalMed, abrió con una clase inaugural de 60 aspirantes a médicos.

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El acuerdo resuelve una demanda de False Claims Act presentada en una corte federal en Los Ángeles por Karin Berntsen, la ex directora de mejora de desempeño en el Centro Médico del Hospital Alvarado en San Diego. Berntsen recibirá $ 17,2 millones como parte del acuerdo, de acuerdo con la Oficina del Fiscal de los Estados Unidos.

La Oficina del Fiscal de los EE. UU. Dijo que de 2006 a 2013, Prime participó en un plan deliberado dirigido por las empresas para aumentar las admisiones de pacientes hospitalizados de los beneficiarios de Medicare que buscaron tratamiento de emergencia en sus 14 hospitales Prime en California.

El gobierno alegó que el ingreso hospitalario de estos beneficiarios no era médicamente necesario, porque sus síntomas y tratamiento deberían haberse administrado en un entorno ambulatorio o de observación menos costoso.

Los hospitales generalmente reciben pagos significativamente más altos de Medicare por las admisiones de pacientes hospitalizados que por el tratamiento ambulatorio; por lo tanto, la admisión de beneficiarios que no necesitan atención hospitalaria, como se alega aquí, puede resultar en un daño financiero sustancial para el programa de Medicare, según el comunicado.

«Pacientes y contribuyentes que financian programas de atención médica como Medicare merecen saber que los médicos toman decisiones basadas únicamente en la necesidad médica y no en un deseo corporativo de aumentar la facturación», dijo la Primera Fiscal Auxiliar de los Estados Unidos Tracy Wilkison en el comunicado. «El Departamento de Justicia se compromete a preservar la integridad de los programas de salud pública y prevenir las prácticas de facturación inadecuadas».

Sin embargo, Prime dice que Medicare no describe los criterios para la admisión de pacientes hospitalizados y, en su lugar, los deja a la entera discreción del médico tratante, como debería ser.

«Medicare adivina en segundo lugar la decisión de los médicos tratantes con respecto al nivel de atención que necesita un paciente, argumentando que los pacientes deberían estar bajo un nivel más bajo de atención como observación en lugar de atención hospitalaria», según el comunicado. «Si se ingresa a los pacientes bajo observación, los beneficiarios de Medicare terminan pagando más deducibles de bolsillo para la observación ambulatoria en lugar de la atención hospitalaria. Además, los pacientes colocados en estado de observación no son elegibles para la atención post-hospitalaria tan necesaria como la rehabilitación y la atención de enfermería especializada. Por lo tanto, los médicos deberían decidir qué nivel de atención necesitan los pacientes «.

La Oficina del Fiscal de los Estados Unidos también alega que desde 2006 hasta 2014, Prime participó en la codificación mediante la falsificación de información sobre diagnósticos de pacientes con el fin de aumentar el reembolso de Medicare.

Prime niega estas afirmaciones, diciendo que el gobierno no encontró mérito y se negó a intervenir.

«Prime Healthcare siempre ha puesto a las personas primero y determinó que era en el mejor interés de sus pacientes, médicos independientes y empleados resolver este asunto a pesar de no estar de acuerdo en que había algo de verdad en las alegaciones relacionadas con la codificación», según el comunicado. .

Prime Healthcare Services y Prime Healthcare Foundation, una agencia sin fines de lucro, constituyen uno de los sistemas hospitalarios más grandes del país, con 45 hospitales de cuidados intensivos en 14 estados.

Prime Healthcare Management, una subsidiaria de Prime Healthcare Services, brinda servicios de administración, consultoría y soporte a los hospitales de propiedad y operados por Prime.

Además del acuerdo de conciliación, Prime celebró un Acuerdo de Integridad Corporativa con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Como parte del acuerdo, se requiere que Prime mantenga una organización de revisión independiente para revisar la exactitud de sus reclamos por los servicios prestados a los beneficiarios de Medicare.

Primeros hospitales

Hay 10 hospitales propiedad de Prime Healthcare Services que son parte del acuerdo, que incluyen: el Centro Médico Alvarado Hospital, el Centro Médico Garden Grove, el Hospital Intercommunity La Palma, el Hospital Desert Valley, el Centro Médico Chino Valley, el Hospital Paradise Valley, la Comunidad San Dimas Hospital, Shasta Regional Medical Center, West Anaheim Medical Center y Centinela Hospital Medical Center.

Otros cuatro hospitales propiedad de Prime Healthcare Foundation también son partes en el acuerdo de solución: Sherman Oaks Hospital, Montclair Hospital Medical Center, Huntington Beach Hospital y Encino Hospital Medical Center.

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